Ревматизм не поражает какой-либо определенный сустав или группу суставов. Однако воспаление межфа-ланговых суставов кистей и стоп наблюдается редко. По частоте поражения суставы распределяются следующим образом: коленные, лучезапястные, голеностопные
-------------------------------
локтевые, плечевые, межфаланговые, межпозвоночные суставы шейного отдела позвоночника. Исключительно редко поражаются тазобедренные, крестцово-подвздош-ные и грудиноключичные суставы.
Наиболее характерные признаки ревматического артрита: 1) подострый олигоартрит (полиартрит), возникающий после ангины у детей и юношей; 2) артрит нестойкий, "переходящий" с одного сустава на другой, ре-цидивирующий; 3) отсутствие изменений в суставах после устранения признаков воспаления; 4) одновременное развитие артрита и кардита (висцерит); 5) подкожные узелки около суставов; 6) кольцевидная эритема; 7) рев-митические атаки в прошлом; 8) увеличение титра АСЛ-0 в крови.
Воспалительный процесс распространяется диффузно, опухание сустава происходит вследствие синовита, накопления экссудата в полости сустава и отечности околосуставных мягких тканей с покраснением кожных покровов и повышением местной температуры.
Сегодня все реже удается наблюдать яркую вспышку воспаления сустава при ревматизме, потому что многие больные в течение 1-х суток заболевания до обращения к прачу принимают различные антиревматические лекарственные средства. У части больных малозаметные клинические признаки воспаления суставов могут иметь стойкий характер (4-6 мес). У детей же артрит, как правило, кратковременный (1-2 дня) и чаше локализуется в 1-2 суставах.
В редких случаях ревматизм после острого артрита может проявляться только повышением температуры тела до 38-39,5 [AMP]deg;С в отсутствие признаков поражения как суставов, так и внутренних органов. Как указывает А. И. Нестеров (1973), при исчезновении артрита и сохранении повышенной температуры тела, а также при положительных лабораторных показателях активности ревматизм локализуется в других органах.
Признаки кардита выявляются у 68-75 % взрослых и 35 % детей, больных ревматизмом [Анохин В. Н. и др., 1983; Бега Ю-М- и др., 1983]. Двусторонний или односторонний плеврит, протекает легко и под влиянием антиревматической терапии быстро подвергается обратному развитию.
Лабораторные исследования. При клиническом анализе крови выявляются умеренно выраженный лейкоцитоз (9,0-12,0 Х 10^9/л), много полинук
-------------------------------
леаров, повышение СОЭ. Как и при многих других воспалительных заболеваниях суставов, при ревматическом артрите обнаруживается увеличение содержания в крови фибриногена, а2- и гама-глобулннов, серомукоида, наличие СРБ.
Иммунологнческие исследования обнаруживают высокие титры АСЛ-0, наличие иммуноглобулинов А, М и G, более четкое повышение содержания !gM [Анохин В. Н., Терехова Т. М.,1970]. В синовиальной жидкости выявляется много фибрина и полинуклеаров (80-95 /о).
Диагностика и дифференциальная диагностика. Д^й установления диагноза необходимо учитывать диагностические критерии ревматизма по Киселю - Джонсу - Нестерову, которые приводятся ниже в сокращенном
виде.
Основные критерии: 1) кардит (эндокардит, миокардит, перикардит); 2) полиартрит; 3) хорея; 4) подкожные узлы - плотные, величиной с горошину образования около суставов; 5) кольцевидная эритема - рециди-вирующие высыпания розового цвета с неровными контурами, чаще в области боковой поверхности груди, на шее, верхних конечностях; 6) ревматический анамнез;
7) обратное развитие процесса после 3-5-дневного антиревматического лечения.
Дополнительные критерии: 1) общие: а) повышение температуры тела, б) адинамия, быстрая утомляемость;
в) бледность кожных покровов и вазомоторная лабильность; г) потливость; д) носовые кровотечения; е) абдоминальный синдром; 2) специальные: а) лейкоцитоз (нейтрофильный), б) увеличение СОЭ, в) диспротеине-мия: гиперфибриногенемия, появление СРБ. повышение уровня as- и у-глобулинов, увеличение содержания сывороточных мукопротеинов, гликопротеидов; г) повышение титров АСЛ-0, АСК. АСГ, д) повышение проницаемости капилляров.
Приведенные выше диагностические критерии, разработанные в ведущих ревматологических центрах крупными ревматологами, обеспечивают в достаточной степени возможность диагностики заболевания. Однако как указывает А. И. Нестеров (1973), эти критерии "не могут служить эталоном для достоверного диагноза ревматизма... Знания о клинических вариантах болезни значительно дифференцировались, уточнялись и, естественно. не нашли полного отражения в данной схеме". В последние 10 лет при значительном изменении кли
-------------------------------
нического течения ревматизма очень мало сделано для развития клинико-лабораторной диагностики новых форм его проявлений, в том числе ревматического артрита.
Частые случаи возникновения подострых и хронических форм олигоартрита при ревматизме, имеющего схожую клиническую симптоматику с таковой при аллергических формах гонококкового и туберкулезного артрита, а также ревматоидном артрите в дебюте, значительно затрудняют диагностику заболевания (табл. 2)
Ревматический артрит прежде всего необходимо отличать от инфекционно-аллергического артрита. Оба заболевания возникают после ангины, имеют рецидивиру
Т а б л и ц а 2. Дифференциально-диагностические признаки ревматического
артрита, ревматоидного артрита, гонококково-аллергического и
туберкулезно-аллергического артрита
--- Table start------------------------------------------------------------Признак |
ревматический полиартрит |
Ревматондный артрит |
Гонококково-аллергический артрит |
Туберкулезно-аллергический артрит | ---------------------------------------------------------------------------
Пол |
Одинаково часто у мужчин и женщин |
преимущественно
у женщин |
преимущественно у мужчин |
Одинаково
часто у мужчин и женщин | ---------------------------------------------------------------------------
Поражение
суставов |
Преимущественно средних сустявов |
Преимущественно мелких суставов кистей и стон |
Преимущественно суставов нижних конечное те и |
| ---------------------------------------------------------------------------
Течение артрита |
Доброкачественное, ре-цидивирую-щее |
Прогрессирующее |
|
Рецидиви